Vérifié le 23 septembre 2016 – Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Cerfa n° 11451*04

À conserver par la victime.

Source : Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (MSA)

Informations issues de Service-Public.gouv.fr (nouvelle fenêtre) – Direction de l'information légale et administrative (DILA), réutilisées sous licence ouverte Etalab 2.0. Données mises à jour le 9 novembre 2026. Voir cette page sur le site national (nouvelle fenêtre).