Formulaire

Traitements d'orthopédie dento-maxillo-faciale - Demande d'entente préalable - Médecin

Vérifié le 4 novembre 2026 – Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Cerfa n° 10522*01

Public concerné: Assuré
Coût: Service gratuit
Langue: Langue française
Autre numéro: S 3155

Télécharger le formulaire

Faire remplir le formulaire par le médecin
Signer le formulaire
Envoyer le formulaire au contrôle dentaire de votre caisse d’Assurance maladie

Sélectionnez votre cas :

Régime général

Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)

Trouver un autre service sur l'Annuaire (nouvelle fenêtre)

Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Régime agricole

Mutualité sociale agricole (MSA)

Trouver un autre service sur l'Annuaire (nouvelle fenêtre)

Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (MSA)

La réponse de la caisse doit être adressée au plus tard le 15e jour suivant la réception du formulaire. L’absence de réponse dans ce délai équivaut à un accord.

Délai pour commencer le traitement

Le traitement doit être commencé obligatoirement dans les 6 mois suivant la date d’accord de prise en charge.

Fiches liées

Informations issues de Service-Public.gouv.fr (nouvelle fenêtre) – Direction de l'information légale et administrative (DILA), réutilisées sous licence ouverte Etalab 2.0. Données mises à jour le 9 novembre 2026. Voir cette page sur le site national (nouvelle fenêtre).